“先救治后缴费”如何从制度走入现实

　　1月28日，国家卫生计生委医政医管局官方网站发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》，明确要求对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，医院要开通绿色通道，先救治、后缴费，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。对于违反规定的医疗机构，卫生计生行政部门要依法依规追究医疗机构及其主要负责人的责任。　　“先救治、后缴费”体现了尊重生命的人道主义，对建立和谐医患关系也能起到很大作用。但是“先救治、后缴费”要从制度走入现实，却并不是那么容易。“先看病后付费”难在哪里?　　2010年，山东省济宁市率先试点“先看病后付费”的诊疗模式，然后逐渐推广至全国20多个省份开展试点。济宁市实施“先看病后付费”两年来，262家各级各类医保、新农合定点医疗机构已先行垫付资金16.74亿元，累计受益人群64万余人，未出现1例恶意逃费的患者。　　但是济宁试点的良好结果，并不具备普遍性。从各地的情况来看，恶意逃费情况还是比较普遍，尤其是无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，因交通事故、打架斗殴等责任事故受伤的病人，逃费情况比较严重，给很多医疗机构带来了压力。　　2014年底，有媒体初步盘点过当年公开报道过的欠费案例和数据，少则几十万，多则数千万。据不完全统计，全国医院一年“三无”病人欠费约30亿—40亿元。由于逃费人数太多，通过诉讼追讨医疗费用，医院根本耗不起。一位公立医院院长说：“我们是哑巴吃黄连——有苦说不出，说多了害怕更多人效仿，造成更多的欠费。”迫于患者欠逃费的压力，许多医院采取应对策略，包括收取住院押金，或者给治疗额度“设卡”;有的医院甚至把部分压力转嫁给医生和护士，将追欠逃费的结果与绩效工资挂钩，结果影响了医护人员的工作积极性。　　现在，卫计委强调“先救治后缴费”，相比“先看病后付费”，对医疗机构的责任要求从看病缩小到了紧急救治，看似保守了，但其实是更符合现实的制度选择。

　　国外医疗体系的经验

　　美国在 1986 年制定了“急诊治疗和临产就医法”，涉及几乎所有的医院和急救机构，规定必须接收需要急诊治疗的病人和临产孕妇，不得因为病人的国籍、居留身份或支付能力而加以歧视。由于美国并没有全民医保，因此出现了病人逃费的情况，最终都由医院自己承担，虽然医院可以将这笔支出当作慈善捐款或坏账冲抵收入，从而减少纳税，但大部分的费用，最终是由购买医疗保险的人买单。人们常常抱怨美国医保月费不断上涨，这也是原因之一。　　相比之下，加拿大没有太多病人逃费的现象，其中一个重要原因是加拿大有完善的公众医疗保险。根据统计，加拿大70%的医疗费用都由政府埋单，每一个加拿大永久居民和公民都有一张医疗卡，覆盖人们大部分的医疗费用，包括门诊和住院。　　与此同时，政府和慈善组织也提供了各种各样的援助服务。比如，癌症病人可以向加拿大癌症协会申请经济援助;因病失去工作能力或者残疾的人，可以向加拿大社会发展和创新厅申请补助等。这些援助措施很大程度上能帮助那些有心无力的病人解决医疗费用困阻。如果病人就是打定主意不给钱了，医院可以把病人告上法庭，甚至申请病人破产。

　　“先救治后缴费”需要制度配合　　无论是先看病还是先救治，都必然会出现欠费逃费的情况，如果这部分费用由医院承担，那么最终会转嫁到医药价格上，对其他病患造成不公，还有可能转嫁到医护人员身上，反而会放大医患矛盾。所以制度的关键就是：如何遏制恶意逃费，出现欠费后谁买单。　　显然，全面推广“先救治后缴费”，强化医疗机构的责任，还需要相关制度的配合。一是提高医保、新农合的覆盖率，参保率争取早日达到100%。同时，医保、新农合报销的比例需要进一步提高。这就需要政府拿出真金白银，提高医疗保障占财政支出的比例。　　二是加强社会信用体系建设，建立患者失信补救与惩戒制度。美国遏制医疗恶意逃费，最主要就是通过诚信机制。如果信用有了问题，甚至连iphone都买不了。在国内，人口流动量大、诊疗费较高的大城市的逃费情况比小城市严重，就是因为缺少诚信约束机制。因此，要结合国家层面的社会信用体系建设，建立医疗信息联网机制，降低制度风险。一个病患如果有逃费情况，那么今后在国内任何医疗机构都不再享受“先看病后付费”优惠措施，并列入社会诚信不良记录。　　三是做实疾病应急救助基金制度。2013年，财政部会同国家卫计委制定了《疾病应急救助基金管理暂行办法》。目前这个基金在各地大多处于起步状态，账户并不充实。下一步，各地要明确将基金纳入政府财政预算，充分保证资金来源，还要要防止基金被滥用乃至变成“唐僧肉”。也就是说，“先救治后缴费”最终主要应该由政府买单，当然，政府买单后，可以由司法等关联部门出面索赔，并依法处理“耍赖”行为。